Das Ilio-Sacral Gelenk

Das Ilio-Sacral Gelenk

Einleitung

Im Jahre 1816 wurde von MECKEL erstmals eine Bewegung in der Iliosacralverbindung (SIJ) beschrieben. Forscher und Ätiologen debattierten in den letzten Hundert Jahren über die Veränderungen in den Gelenkoberflächen die während des gesamten Lebenszyklus schrittweise erfolgen. Ob diese Veränderungen eine pathologische oder physiologische Anpassung darstellt bleibt weiterhin Diskusionsgegenstand. Die Literatur bietet uns über 50 Testverfahren an, das Bewegungsspiel zu Prüfen, obgleich ein Großteil dieser Test unzulässig oder unzuverlässig sind.

Infolgedessen bleibt für den Praktiker, nur ein penibles Diagnostisches Ausschlussverfahren um den Einfluss des Ilio – Sacral – Gelenk auf das Low Back Pain Syndrom zu untersuchen und zu Behandeln.

Das SIJ ist ein kompliziertes und eine starke Verbindung mit begrenzter Mobiliät. Mechanisch dient das SIJ einerseits als Stoßdämpfer, andererseits als Kraftsignalumformer. Das SIJ schließt die kinematische Kette zwischen Lendenwirbelsäule, das Sacrum, den Beckengürtel und der unteren Extremitäten. Den Praktiker muss klar sein das Probleme in dieser kinematischen Kette eine Beeinflussung der Funktion um- und innerhalb dieses Systems zur Folge haben muss.

Während der Lebenszeit werden Anatomische Veränderungen am SIJ nachgewiesen. Es zeigten sich erhebliche Unterschiede zwischen den knorpeligen Oberflächen des Ilium und Sacrum. Das Sacrum zeigt einen hyalinen Knorpel der glatt und weiß ist, und ungefähr 3 mal dicker als der Knorpel am Ilium ist. Das Ilium wiederum zeigt einen hyalinen Knorpel der stumpf und dünn ist. Er zeigt eine gestreifte, bläuliche Struktur auf.
Ab der zweiten Lebensdekade werden Geschlechtliche Differenzierungen wahrnehmbar. Während dieser Lebensperiode verdickt die männliche synovial Kapsel und ein Intra – Gelenk ein Sacral knöcherner Tuberkel entwickelt sich. (Betroffen sind etwa 88% der Männer und nur 15 % der Frauen). Männer Betonen die Ausprägung einer Propellerform was zwangsläufig zu einer Abnahme des Bewegungsspiel am SIJ führt. Frauen zeigen eine verringerte Mobilität des SIJ bis ca. 15 Jahren, gefolgt mit einer Stufenweisen Zunahme der Bewegungsstrecke.

In der dritten Lebensdekade fangen die sacral Wirbel an zu ossifizieren. Die Verbindungsmobilität erhöht sich weiterhin bei den Frauen, im Gegensatz zu einer Stufenweisen Abnahme bei den Männern. Schwangerschaften können die Mobilität der Sacroiliacumverbindung um das 2,5 fache erhöhen.
In der vierten Lebensdekade demonstrieren Frauen eine hartnäckige Bewegung am SIJ, bei den Männern kommt es weiterhin zu einer Abnahme der Bewegung. Während dieser Dekade wird der sacral Knorpel gelb und stumpf, während beide Oberflächen aufrauen. Die synoviale Gefäßversorgung scheint sich zu verschlechtern, während die synoviale Membrane selbst bei beiden Geschlechtern verdickt. In dieser Dekade gibt es ein erhöhtes Potenzial für die Osteophytenbildung, hiervon betroffen sind besonders die Männer.

Kapsuläre- ligamentäre Struktur

Das ligamentäre System unterstützt zwei großartige Funktionen am SIJ. Zuerst wird die Stabilität erhöht in dem es die Friktion im SIJ erhöht, folglich entsteht ein Selbstsicherndes Gefüge. Zweitens entsteht ein propriorezeptives Rückgespräch die im Kontext mit dem Plexus sacrale und den Gelenkempfängern stehen.

Die Ligamente die das SIJ umgeben können in vier unterschiedliche Schichten geteilt werden, die oberflächlichste Schicht enthält facien und Bandstrukturen aus der thoracolumbalen Muskelfacien. Dieses faciale Sytem kann in die oberflächlichen und tiefen ligamente geteilt werden. Der trapezius pars descendes , lattisimus dorsi Obliqus externus, alle diese Facien reichen in die oberflächliche ligamentäre Befestigung des SIJ während die glutaeusmaximus Befestiger von dorsal an das SIJ reichen.

Die oberflächlichen Fasern die von einer Seite der Laminabefestigung zu den Prozessor spinosus von L2 bis L4 reichen, während Fasern unterhalb L4 die Mittelinie kreuzen und in die Fasern des kontralateralen gluteaus maximus reichen. Fasernn vom latissimus dorsi, obliquus internus , transversus abdominal zur tiefen Facie (lamina), kreuzen die Mittellinie und reichen in die Fasern der kontralateralen glutaeus maximus. Eine weitere Verbindungsline besteht aus der Sehne der Hamstrings am tuberositas ischiaticum in das sacrotuberale ligament was wiederum in die tiefe lamina hineinreicht. Diese myofaciale Verbindung ergibt eine dynamische faciale Übertragung zwischen den Körperstamm und der unteren Extremität. Dieser aktiv Kontakt ergibt einen dynamischen Riemen über die Mittellinie der lumbosakralen Region mit einer Verspannung zwischen Latissimus dorsi auf der einen Seite und dem gluteaus maximus so wie den Hamstrings auf der anderen Seite. Durch eine Muskuläre Dysbalance kann dieser dynamische Riemen zu einem sogesagten „Selbst Lockerung” kommen oder zu einer „Selbst Blockade” iniziert werden. In der dynamischen Bewegungsanalytik dem „GAIT CYCLE” erkennt man Patienten mit SIJ Probleme an einen kräftigen, lebhaften Armschwung. Die Thoracolumbale Lamina trägt zur Stabilisierung des SIJ durch folgende drei Einheiten bei:

  1. Unterschiedliche Kraftvektoren
  2. Stabilität durch Muskeln (Muskelkette)
  3. erhöhter intra- abdominal Druck

Funktionell Betrachtet arbeiten die Ligamente „sacrospinosus” und das „Sacrotuberous” im Einklang diese beiden Ligamente halten die Nutationsbewegung am SIJ zurück. Das sacrotuberousligament zeigt eine Spiralfaserkonfiguration entlang seinem Verlauf welches zum Speichern und Entladung elastischer Energie während der Landung und Antriebsphasen im Gait Cycle dient. Schließlich hält dieses Ligament die Sacrale Nutation zurück und Stabilisiert indirekt den „Pupic Symphisis anterior”.

Zuletzt soll noch das longissimus ligament komment von der LWS erwähnt sein. Dieses Ligament kann entlang seiner ganzen Länge gereizt werden. Querfriktionen bringen die thoracolumbale lamina zur Entspannung. Sehr Tief im Ligamentensystem entsteht das hintere SI Ligamenten Netz und das iliolumbar Ligament. Die hinteren SI Ligamente bestehen aus kurzen und langen Fasern. Entzündengen einer Kurzen Faserstruktur kann die Schmerzen auf einen Bereich am hinteren Schenkel oder Knie projezieren, während Entzündungen der langen Faserstruktur die Schmerzen auf die aussenseite und den Fuß projezieren können.

Das iliolumbar Ligament reicht vom Querfortsatz L5 zum iliacum tubersositas. Einseitig ergibt es eine Stabilität für L5 in der Frontalebene. Wird das ilium Bewegt so wird eine sofortige Bewegung im Segment L5 – S1 verursacht. Diese Biomechanische Konzeption muss bei Provokationstest und Mobilitätstest am SIJ berücksichtigt werden.

Innervation

Das SIJ wird durch ein kompliziertes neurales Netz versorgt. Teile des Plexus Sacrale S1 und S2 Innervieren den hinteren SIJ. L3 und S2 versorgen die ventrale Seite. Dieses komplexe Netz ergibt eine Irritation der Nocirezeptoren und führt damit zum Teil zu undefinierbaren Schmerzen oder Schmerzmuster.

Biomechanik

Die meisten Verbindungen in unseren „MUSCULOSKELETALEN SYSTEM” können als Stabile Mobilizers eingestuft werden. Die Funktionspriorität der Bewegung steht im Kontext mit der Stabilität am Ende der Bewegungsstrecke (z.B. glenohumeral Verbindung).

Im Gegensatz dazu kann die sacroiliace Verbindung als beweglicher Ausgleicher eingestuft werden. Die Priorität der Stabilisation ergibt sich aus der begrenzten Bewegung. Die vorher erwähnte Propeller geformte Architektur (SIJ) liefert ein gebogenes Oberflächenkonguent , dass an den zahlreichen schiefen Ebenen seine Lagenorientierung erfährt. Diese macrostructurale Eigenschaft verringert die translatorische Bewegung. Dieser Formschluss am SIJ wird durch eine progressive Entwicklung einer Gelenkoberfächenveränderung des Iliacum- und Sacralknorpels erhöht. Der enorme Kraftschluss beider Gelenkflächen führt zu einer degenerativen Veränderung, als Äußerung einer normalen physiologischen Anpassung. Diese degenerativen Veränderungen können als Gelenkunregelmäßigkeiten bezeichnet werden, welche sich in Form von Kanten und Tiefstände auswirken. Diese Unregelmäßigkeiten verursachen weitere Selbstsichernde propriorezeptive Ligamentäre Stabilität am SIJ. Kommt es zu einer erhöhten Gewichtsaufnahme einer unteren Extremität so erhöht sich der kongruent zwischen diesen Kanten und Tiefstände um eine Scherbewegung in diesen System zu verringern. Diese Verbindung wird bei einer Gewichtsaufnahme schnell in eine Rotierende Richtung gezwungen, entweder Nutation oder Gegennutation, wobei durch den diskonguent der Gelenkflächen eine Verriegelung erreicht wird. Die Verriegelung führt einen Kraftschluss beider Gelenkflächen herbei, welches eine erhöhte Friktion (Reibung) zur Folge hat. Diese Reibungsantwort entwickelt sich mit jeden Schritt im Gait Cycle, bei jeden Schritt ergibt sich eine erhöhte Kompression einschließlich einer Nutation.

Das SIJ dient als Hauptstoßdämpfer und Kraftsignalumformer während einer Gewichtsübernahme, zusammen mit dem Pubis Symphysis dient das Sacrum als Unterstützung für das Becken (Pelvic) und als Grundregler einwirkender Kräfte. Das Sacrum dient zusätzlich als Kraftaufnehmer der elastischen Energie während der Landungsphase im Gait Cycle, die während der Antriebsphase im Gait Cycle wieder freigegeben wird. Drei unterschiedliche kinetische Ketten der Krafttransduction wirken über das SIJ ein:

Zuerst bringen die unteren Extremitäten Kräfte in das Sacrum, durch die ligamentären und musculosceletalen Verbindungen an die Hüftverbindung.
Zweitens, es entsteht eine geschlossene kinetische Kette am Beckengürtel und Drittens, werden Kräfte vom Kopf über den Körperstamm durch die LWS auf das Sacrum in die Ligamente übertragen.

In folgedessen kann eine Bewegung der LWS einen „direkten” Effekt auf die Bewegung im SIJ haben. In dieser geschlossenen Kette werden Kräfte von der LWS in das Sacrum durch die Bandscheibe L5 / S1 übertragen. Diese Kräfte werden über die ligamente auf jede Seite (rechts – links) durch das SIJ fortgeleitet. Die Kräfte können auch direkt von der LWS (L5 / S1) übertragen werden. Das Iliolumbale Ligament wird historisch als Primärbegrenzer zur lumbalen Bewegung im Bezug auf das Sacrum gedeutet. Neure Untersuchungen haben gezeigt, dass das Ligament eine bedeutende Zunahme der Bewegung am SIJ verursachen kann.

Wenn das SIJ Hypomobil ist, kann man eine Veränderung am Bewegungssegment in Höhe L5 / S1 und L4 / L5 vermuten. BROOKE fand bei Klinischen Untersuchungen folgende Auffälligkeiten:

  • 81% Hypermobilität am Bewegungssegment L5 / S1 bei Patienten mit Ankylose am SIJ
  • 19 % Hypermobilität am Bewegungssegment L4 / L5 die eine Ankylose an L 5 / S1 und am SIJ hatten.

Während der Begriff der „Bewegung im SIJ” unter Klinikern weiterhin umstritten bleibt, haben Forschungen unter Zuhilfenahme Radiologischen Verfahren eine Bewegung im SIJ bestätigt. Interesant ist jedoch die Bestätigung einer indirekten reflektorischen Bewegung und damit eine Positionsänderung am SIJ.

Mit diesem Wissen sollte jeder Praktiker eine genaue Untersuchung (Diagnose) am SIJ vornehmen, in dem er nach „Umfang und Bewegungsrichtung” am SIJ testet.

Rotierende Bewegungen am SIJ bezeichnet man als NUTATION oder COUNTER-NUTATION. Mit einer Nutation dreht sich das obere sacral Segment, Sacral Unterseite ventral, das mittlere Segment demonstriert wenig Bewegung und die Sacral Spitze dreht sich dorsal. Eine Nutation wird durch eine Vorwärtsbeugung des Rumpfes provoziert, das Sacrum rotiert ventral, das Ilium macht eine Gegenbewegung. Eine Nutation wird hauptsächlich durch die Ligamentensysteme begrenzt bzw. zurückgehalten, und eine maximale geschlossene, verpackte Position erzielt. Es kommt durch diesen Mechanismus zu einer „Selbst – Blockierungseinheit”. Infolgedessen wird die Nutation für die Stabilisierungsverbindung im Kontext mit der Schwerkraft wichtig. Diese Antwort ist beim Stehen und der Landephase im Gait Cycle besonders wichtig, da enorme Kräfte auf die gemeinsamen Oberflächen wirken. Auf der Kontralateralen Seite wird eine Counternutation wirksam, eine dorsale Umdrehung der sacral Unterseite und eine ventrale Umdrehung der sacral Spitze ist die Folge. Diese Bewegung wickelt die Ligamente förmlich ab, die in die selbstsichernde Einheit mit einbezogen werden und fordern nun die knöcherne Achritektur, eine Opposition und Begrenzung zur Bewegung zu produzieren.

Die Gelenkoberflächen zeigen eine verzögerte Ausdehnungdeformationsverhalten. Verantwortlich für diesen Mechanismus ist die macrostructurale Oberflächeneigenschaft und das microgefüge mit seiner Reibungsantwort. Während ein translatorischer Druck den Oberflächen auferlegt wird, widerstehen sie diesen Wechselseitig und erlauben dann Zeitverzögert eine translatorische Bewegung. Dieses verhalten kann bis zu 2 Minuten für die notwendige Übersetzung erforden, um in einen Gait Cycle gleichmäßig aufzutreten während schneller Rumpfbewegungen. Möchte ein Untersucher also Symptome am SIJ provozieren und mittels Prüfung herausbekommen oder eine Bewegung und dessen Mobilität beobachten, sollte diesen Test für bis zu zwei Minuten durchgeführt werden.

Die popularisierten Überprüfungen und Testings des SIJ werden in der Praxis meistens wie folgt vorgenommen:

Palpationen, Bewertung der Gewebebeschaffenheit, Einschätzung von myofacialen und muscolotendinaler Beschränkung, segmentaler Dysbalance einschließlich Beinlängendifferenz, Haltungsanalyse, Provokationsmanöver…… Die Zuverlässigkeit und Gültigkeit der popularisierten Testings des SIJ sind fraglich, unterliegen sie zum großteil der subjektiven Bewertung des Untersucher. Viele traditionelle Tests sind weder spezifisch noch Genau wie der Vorlauf Test illustriert. Die Resultate dieses Tests können durch eine vielzahl von mechanischen Funktionsstörungen, einschließlich der SIJ Blockierung und hypomobilität, der Ankylose besonders bei Patienten über 50 Jahre, Schmerz der Disco – ligamentären Strukturen wie z.B am Ligamente iliolumbar beinflußt werden.

10 erfahrene Kliniker wurden gebeten eine dreißige Jahre alte Frau mit LWS Beschwerden (Schmerz mit populariserten Testverfahren auszuwerten . Mit verschiedenen SIJ Testings beginnend kamen diese Kliniker zu 10 unterschiedlichen Diagnosezusammenfassungen. (Maigne und Bogenschütze)

Klinische Testverfahren für das SIJ , sind Auswertungen die die Mobilität der Verbindung oder die Symptomprovokation unterliegen. Die gemeinsame Mobilität ist als integraler Bestandteil der traditionellen SIJ Auswertung verwendet worden, die manuelle Abfragung der Bewegung am SIJ in den verschiedenen Richtungen sind ebenfalls traditioneller Bestandteil. Über 50 verschiedene Tests werden in der Literatur für das SIJ – Testing vorgschlagen, nur zwanzig dieser Tests sind wirklich von einander zu unterscheiden. Obgleich Behauptet wird das diese Tests am SIJ eine zusätzliche Bewegung verursacht, sind diese subtilen Bewegungen nicht manuell am SIJ nachweisbar. Wie vorher angesprochen sind diese Bewegungen am SIJ extrem klein und betragen wenige Grade oder wenige Millimeter. Diese Bewegungen sind extrem schwierig, besonders im Kontext mit der Tiefe der Verbindung, manuell zu ermitteln. Man stelle sich vor man würde einen pathomachanischen hypomobilen Zustand ermitteln…..

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